附带民事起诉状

（附带民事诉讼案件用）

附带民事诉讼原告人：

附带民事诉讼被告人：

诉讼请求

事实与理由

证人姓名和住址，其他证据名称、来院

此致

　　　　　　　　人民法院

附：本诉状副本　　份

　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

填写说明：

1.本诉状供附带民事诉讼案件起诉用，用A4纸书写或打印，左右应留出2cm以上边距。

2.“附带民事诉讼原告人”、“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

3.“诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

4.副本份数应当按被告人的人数提交。